Dados do propósito(paciente) Nome: Data de nascimento: Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mês Mêsjanfevmarabrmaijunjulagosetoutnovdez Ano Ano193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Profissão: Telefone: E-mail: Endereço: Bairro: Cidade e Estado: CEP: Mais informações Como ficou sabendo do SIAT: Razão da consulta: Gestação Gestação passada Amamentação Futura gestação Pesquisa Procedência: * SelecioneSalvadorGrande SalvadorBahiaRegião NordesteRegião Centro OesteRegião NorteRegião SudesteRegião SulExterior Escolaridade: * - Selecione -AnalfabetoAlfabetizadoPrimeiro grau incompletoPrimeiro grau completoSegundo grau incompletoSegundo grau completoTerceiro grau incompletoTerceiro grau completo Idade gestacional pela ultrasonografia: Ocupação: * SelecioneDo larDesempregadaEstudanteEmpregos diversos Data da última menstruação: Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mês Mêsjanfevmarabrmaijunjulagosetoutnovdez Ano Ano20192020202120222023202420252026 Trimestre da consulta: Selecione Primeiro trimestre(1 - 14 sem)Segundo trimestre(15 - 26 sem) Terceiro trimestre(27 - 42 sem)Gestação passada Antecedentes Obstétricos Gestações: Cesáreas: Partos normais: Abortos provocados: Abortos espontanêos: Filhos vivos: Nascidos vivos: Natimortos: Gêmeos: Morte pós-natal: Dificuldade para engravidar: * Sim Não Gestação planejada: * Sim Não Consanguinidade (São parentes?): * Sim Não Ultrasonografia: * Sim Não Complicações na gestação: * Sim Não Antecedentes de malformações: * Sim Não Doença crônica: Sim Não Qual(is) doença(s) crônica(s): Pré-natal Realizado: * Sim Não Número de consultas: Álcool Faz uso de bebida alcoólica: Sim Não Quais: Cerveja Vinho Destilados(uísque, vodka, cachaças) Quantas doses: 1 a 2 doses por semana 2 a 5 doses por semana 5 a 7 doses por semana Mais de 7 doses por semana Ao descobir da gravidez ja havia feito uso de bebida alcoólica: Sim Não Interrompeu o uso ou continuou: Interrompi Continuei Ao descobrir da garvidez estava em que periodo gestacional: Fumo Faz uso: * Sim Não Descreva qual e a quantidade por dia: Período de uso: Outras drogas Faz uso: * Sim Não Quantidade/Dia: Período que usa: Qual(is) o(s) tipo(s) de droga(s) usada(s) além de álcool e fumo: Quai(s) o(s) medicamento(s) usado(s) que deseja incluir na pesquisa: Informe qual(is) a(s) dose(s) de cada medicamento que deseja incluir na pesquisa: Usou por conta própria ou foi indicação médica: Tempo de exposição para cada "motivo" (substância...) que citou na pesquisa: Outras informações Qual(is) o(s) seu(s) questionamento(s): Informações adicionais que julgue necessárias: Obs.: Nome de quem está preenchendo formulário (Consulente): Profissão: Endereço completo: Complemento: Cidade/Estado/País: Telefone: E-mail: Informações adicionais: Enviar
