Dados do propósito(paciente) Nome: Data de nascimento: Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mês Mêsjanfevmarabrmaijunjulagosetoutnovdez Ano Ano193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028 Profissão: Telefone: E-mail: Endereço: Bairro: Cidade e Estado: CEP: Mais informações Como ficou sabendo do SIAT: Razão da consulta: Gestação Gestação passada Amamentação Futura gestação Pesquisa Aconselhamento reprodutivo Procedência: * SelecioneSalvadorGrande SalvadorBahiaRegião NordesteRegião Centro OesteRegião NorteRegião SudesteRegião SulExterior Escolaridade: * - Selecione -AnalfabetoAlfabetizadoPrimeiro grau incompletoPrimeiro grau completoSegundo grau incompletoSegundo grau completoTerceiro grau incompletoTerceiro grau completo Idade gestacional pela ultrasonografia: Ocupação: * SelecioneDo larDesempregadaEstudanteEmpregos diversos Data da última menstruação: Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mês Mêsjanfevmarabrmaijunjulagosetoutnovdez Ano Ano20212022202320242025202620272028 Trimestre da consulta: Selecione Primeiro trimestre(1 - 14 sem)Segundo trimestre(15 - 26 sem) Terceiro trimestre(27 - 42 sem)Gestação passada Tem interesse em participar do programa APOIAR (Ambulatórios, Pesquisas e Orientações Integradas em Assistência Reprodutiva), realizando consulta médica de aconselhamento reprodutivo? Só é possível ser elegível para inclusão no Programa Apoiar, mulheres com idade entre 19 e 45 anos. Mulheres fora dessa faixa etária, serão automaticamente excluída do cadastro. Sim Não Antecedentes Obstétricos Gestações: Cesáreas: Partos normais: Abortos provocados: Abortos espontanêos: Filhos vivos: Nascidos vivos: Natimortos: Gêmeos: Morte pós-natal: Dificuldade para engravidar: * Sim Não Gestação planejada: * Sim Não Consanguinidade (São parentes?): * Sim Não Ultrasonografia: * Sim Não Complicações na gestação: * Sim Não Antecedentes de malformações: * Sim Não Doença crônica: Sim Não Qual(is) doença(s) crônica(s): Pré-natal Realizado: * Sim Não Número de consultas: Álcool Faz uso de bebida alcoólica: Sim Não Quais: Cerveja Vinho Destilados(uísque, vodka, cachaças) Quantas doses: 1 a 2 doses por semana 2 a 5 doses por semana 5 a 7 doses por semana Mais de 7 doses por semana Ao descobir da gravidez ja havia feito uso de bebida alcoólica: Sim Não Interrompeu o uso ou continuou: Interrompi Continuei Ao descobrir da garvidez estava em que periodo gestacional: Fumo Faz uso: * Sim Não Descreva qual e a quantidade por dia: Período de uso: Outras drogas Faz uso: * Sim Não Quantidade/Dia: Período que usa: Qual(is) o(s) tipo(s) de droga(s) usada(s) além de álcool e fumo: Quai(s) o(s) medicamento(s) usado(s) que deseja incluir na pesquisa: Informe qual(is) a(s) dose(s) de cada medicamento que deseja incluir na pesquisa: Usou por conta própria ou foi indicação médica: Tempo de exposição para cada "motivo" (substância...) que citou na pesquisa: Outras informações Qual(is) o(s) seu(s) questionamento(s): Informações adicionais que julgue necessárias: Obs.: Nome de quem está preenchendo formulário (Consulente): Profissão: Endereço completo: Complemento: Cidade/Estado/País: Telefone: E-mail: Informações adicionais: Enviar
