Dados do propósito(paciente) Nome: Data de nascimento: Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mês Mêsjanfevmarabrmaijunjulagosetoutnovdez Ano Ano193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 Profissão: Telefone: E-mail: Endereço: Bairro: Cidade e Estado: CEP: Mais informações Como ficou sabendo do SIAT: Razão da consulta: Gestação Gestação passada Amamentação Futura gestação Pesquisa Procedência: * SelecioneSalvadorGrande SalvadorBahiaRegião NordesteRegião Centro OesteRegião NorteRegião SudesteRegião SulExterior Escolaridade: * - Selecione -AnalfabetoAlfabetizadoPrimeiro grau incompletoPrimeiro grau completoSegundo grau incompletoSegundo grau completoTerceiro grau incompletoTerceiro grau completo Idade gestacional pela ultrasonografia: Ocupação: * SelecioneDo larDesempregadaEstudanteEmpregos diversos Data da última menstruação: Dia Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mês Mêsjanfevmarabrmaijunjulagosetoutnovdez Ano Ano20202021202220232024202520262027 Trimestre da consulta: Selecione Primeiro trimestre(1 - 14 sem)Segundo trimestre(15 - 26 sem) Terceiro trimestre(27 - 42 sem)Gestação passada Antecedentes Obstétricos Gestações: Cesáreas: Partos normais: Abortos provocados: Abortos espontanêos: Filhos vivos: Nascidos vivos: Natimortos: Gêmeos: Morte pós-natal: Dificuldade para engravidar: * Sim Não Gestação planejada: * Sim Não Consanguinidade (São parentes?): * Sim Não Ultrasonografia: * Sim Não Complicações na gestação: * Sim Não Antecedentes de malformações: * Sim Não Doença crônica: Sim Não Qual(is) doença(s) crônica(s): Pré-natal Realizado: * Sim Não Número de consultas: Álcool Faz uso de bebida alcoólica: Sim Não Quais: Cerveja Vinho Destilados(uísque, vodka, cachaças) Quantas doses: 1 a 2 doses por semana 2 a 5 doses por semana 5 a 7 doses por semana Mais de 7 doses por semana Ao descobir da gravidez ja havia feito uso de bebida alcoólica: Sim Não Interrompeu o uso ou continuou: Interrompi Continuei Ao descobrir da garvidez estava em que periodo gestacional: Fumo Faz uso: * Sim Não Descreva qual e a quantidade por dia: Período de uso: Outras drogas Faz uso: * Sim Não Quantidade/Dia: Período que usa: Qual(is) o(s) tipo(s) de droga(s) usada(s) além de álcool e fumo: Quai(s) o(s) medicamento(s) usado(s) que deseja incluir na pesquisa: Informe qual(is) a(s) dose(s) de cada medicamento que deseja incluir na pesquisa: Usou por conta própria ou foi indicação médica: Tempo de exposição para cada "motivo" (substância...) que citou na pesquisa: Outras informações Qual(is) o(s) seu(s) questionamento(s): Informações adicionais que julgue necessárias: Obs.: Nome de quem está preenchendo formulário (Consulente): Profissão: Endereço completo: Complemento: Cidade/Estado/País: Telefone: E-mail: Informações adicionais: Enviar
